Treść przesunięta ku prawej stronie: U góry pośrodku: QUITTUNG UBER, pośrodku wysokości: FUNF MARK, z prawej u dołu: DER AELTESTE DER JUDEN IN LITZMANNSTADT oraz podpis Rumkowskiego, obok z lewej: LITZMANNSTADT DEN 15 MAI 1940. W prawym górnym narożu liczba 5 wewnątrz ciemnego kwadratu, w lewym dolnym stylizowana liczba 5. Druk czrny. Poddruk brązowy w postaci przesunietego na prawo prostokata z zaokrąglonym lewym górnym i wyciętym prawym górnym narozem, wypelnionegosiatka utworzona ze splecionych gwiazd Dawida. Numer: 814181, czerwony umieszczony u góry po lewej,złożony z cyfr wysokości 4 mm.

W lewym górnym narożu: QUITtUNG UBER, FUNF MARK, u dołu w lewym narożu menora a obok dwuwierszowa klauzula: WER DIESE QUITTUNG VERFÄLCHT ODER NACHMACHT ODER GEFÄLSCHTE QUITTUNGEN IN VERKEHR BRINGT WIRD STRENGSTENS BESTRAFT. Z prawej: u góry duża gwiazda Dawida, u dołu liczba 5. Druk czarny. Poddruk brązowy w postaci siatki ze splecionych gwiazd Dawida tworzacej prostokat z wycieciem u dołu i wypustka wychodząca z prawego górnego naroza,przesunięty na lewa strone. Wymiary:124x69 mm.